Prontuário Odontológico

A- A+

Leia Artigo sobre os aspectos legais do Prontuário Odontológico (pdf)

ÍNDICE

Prontuário Odontológico

Seção de Identificação Legal

Anamnese

Exame Clínico (Aspecto geral do paciente)

Odontograma

Planejamento do Tratamento

Tratamento Realizado

PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO
Nº …………………./………..
DADOS PESSOAIS

Nome:…………………………………………………………………………………………………….

End. Residencial:…………………………………………………………………….nº…………..

Bairro:…………………………………………………………CEP:…………………………………..

Cidade:………………………………………………………..Estado:……………………………….

Telefone(s) para contato:(      )………………………………………………………………….

FILIAÇÃO:

Nome do pai:……………………………………………………………………………………………

Nome da mãe:………………………………………………………………………………………….

Responsável legal:…………………………………………………………………………………….

Indicação Dr.(a)………………………………………………………………………………………..

DADOS PROFISSIONAIS

Nome da empresa que trabalha:…………………………………………………………………

End. Comercial:……………………………………………………………………..nº……………..

Bairro:…………………………………………………………CEP:…………………………………..

Telefone(s) para contato:(      )…………………………………………………………………….

Profissão:………………………………………..Horário de trabalho:…………………………..

Cargo que ocupa:……………………………..Data Nascimento:…………….Idade……..

Naturalidade:……………………………………Nacionalidade:…………………………………

RG:………………………………………………..CPF:………………………………………………..

Estado civil:…………………………………Cor da pele:……………………Sexo:…………..

Nome do cônjuge:……………………………………………………………………………………..

SEÇÃO DE IDENTIFICAÇÃO LEGAL

Esta seção será preenchida de acordo com as condições odontológicas com que o(a) paciente se apresentou no início do tratamento, sendo que serão descritas: – a presença e ausência de dentes – as patologias existentes. Os trabalhos presentes, bem como as faces envolvidas, o material utilizado e a situação atual dos mesmos. Outras situações encontradas que o(a) cirurgião(ã)-dentista julgar necessário relatar.

Dentes: (assinalar c/ um círculo quando o dente for decíduo)

18-………………………………………………..

17-………………………………………………..

16-………………………………………………..

15/55-……………………………………………

14/54-……………………………………………

13/53-……………………………………………

12/52-……………………………………………

11/51-……………………………………………

21/61-……………………………………………

22/62-……………………………………………

23/63-……………………………………………

24/64-……………………………………………

25/65-……………………………………………

26-………………………………………………..

27-………………………………………………..

28-………………………………………………..

38-………………………………………………..

37-………………………………………………..

36-………………………………………………..

35/75-……………………………………………

3474-…………………………………………….

33/73-……………………………………………

32/72-……………………………………………

31/71-……………………………………………

41/81-……………………………………………

42/82-……………………………………………

43/83-……………………………………………

44/84-……………………………………………

45/85-……………………………………………

46-……………………………………………….

47-……………………………………………….

48-……………………………………………….

OBSERVAÇÕES: (anotações do CD)

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

…………………….,…de……………de 20….

……………………………………………………

Assinat. Paciente ou Respons. Legal


ANAMNESE

Este prontuário é estritamente confidencial, devendo ser respondido com honestidade para que seu tratamento possa ser corretamente planejado e executado. Sinta-se a vontade para questionar-nos em caso de possíveis dúvidas.

1) MOTIVO PELO QUAL VOCÊ ESTÁ NOS PROCURANDO:

…………………………………………………………………………………………………………

2) O QUE VOCÊ GOSTARIA QUE FOSSE FEITO PARA RESOLVER O SEU PROBLEMA ODONTOLÓGICO:

…………………………………………………………………………………………………………

3) QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE GERAL ODONTOLÓGICO.

Quando for compatível com a pergunta, responda SIM, NÃO ou NÃO SEI.

A) ODONTOLÓGICO

4) Com qual freqüência você visita o seu dentista?

5) Quando foi sua última consulta?

6) Você já se submeteu a algum(s) dos tratamentos abaixo?.

- profilaxia (limpeza, polimento, flúor, escovação)

- periodontia (tratamento de gengiva, raspagens)

- prótese (coroa, ponte móvel, ponte fixa, dentadura, pivot, coroa de jaqueta)

- endodontia (tratamento de canal)

- cirurgia (extração dentária, tumores, lesões de tecidos moles, cistos, freio labial e lingual)

- ortodontia (aparelho de correção)

- dentística (restaurações, incrustações)

- implantodontia (implantes)

- radiologia (radiografias)

- outros: quais?

7) Quantas vezes por dia escova seus dentes?

8) Sua escovação foi orientada por algum profissional?

9) Usa fio dental?

10) Sua gengiva costuma sangrar?

11) Seus dentes são sensíveis à mudança de temperatura?

12) Seus dentes são sensíveis a alimentos doces?

13) Tem hábito de chupar os dedos?

14) Tem hábito de morder objetos?

15) Freqüentemente morde a língua, lábios, bochechas?

16) Costuma respirar pela boca?

17) Tem hábito de tomar café ou refrigerante?

18) Costuma ter aftas freqüentemente?

19) Tem herpes labial?

20) Já notou alguma mobilidade em seus dentes?

21) Realiza ou já realizou quimioterapia ou radioterapia?

Por que?

22) Já residiu em área rural?

23) Teve outras profissões?

Qual?

24) Está sob tratamento médico?

Qual?

25) Toma algum medicamento?

Qual?

26) Toma anticoncepcional?

27) Já se submeteu a alguma cirurgia?

Qual?

28) Já foi hospitalizado?

Por que?

29) Perdeu ou ganhou peso ultimamente?

Por que?

30) Pratica esportes ou exercícios físicos?

Qual?

Com que freqüência?

Desde quando?

31) Está grávida?

Quantos meses?

32) Consome bebida alcoólica?

Qual?

Com que freqüência?

Desde quando?

33) Fuma?

34) Consome drogas?

Qual?

Com qual freqüência?

Desde quando?

B) ALERGIA

35) Já tomou ou toma:

Anticoagulantes?

Anticonvulsivantes? (Hidantoína)

Tranqüilizantes?

Anti-histamínico?

Analgésico?

AAS?

Dipirona?

Antibiótico?

Penicilina?

Benzatacil?

Corticosteróide?

Sulfa?

36) Teve reação a algum medicamento?

Qual?

37) Já se submeteu a anestesia dentária?

Teve alguma reação?

38) Já se submeteu a anestesia geral?

Por que?

39) Tem alergia a algum alimento?

40) Tem alergia a algum cosmético?

41) Já teve urticária?

42) Tem ou teve algum outro problema alérgico?

Qual?

C) DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS

43) Tem ou teve pneumonia?

44) Tem ou teve sinusite?

45) Tem ou teve rinite?

46) Tem ou teve bronquite?

47) Tem ou teve asma?

48) Tem ou teve hemoptise? (Escarrar sangue)

49) Tem ou teve pneumoconiose?

50) Tem ou teve enfisema pulmonar?

51) Tem ou teve algum outro problema respiratório?

Qual?

D) DISTÚRBIOS CARDIOVASCULARES

52) Possui alguma prótese cardíaca?

53) Usa marcapasso?

54) Sente palpitações?

55) Sente dores no peito?

56) Sente falta de ar ou cansaço a esforços leves?

57) Com quantos travesseiros você dorme?

58) É hipotenso? (Pressão baixa)

59) É hipertenso? (Pressão alta)

60) Sangra muito quando se corta ou quando extrai dentes?

61) Tem varizes?

62) Já teve infarto?

63) Já sofreu AVC? (Acidente váculo-cerebral/derrame)

64) Costuma ter pés e pernas inchados?

65) Tem ou teve algum problema cardio-vascular?

Qual?

E) DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS

66) Tem polifagia? (Come demais)

67) Polidpsia? (Muita sede)

68) É diabético?

69) Sua menstruação é regular?

70) Tem hipotireodismo?

71) Tem hipertireodismo?

72) Hiperparatireodismo?

73) Está amamentando?

74) Tem ou teve algum outro problema endócrino?

Qual?

F) DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS

75) Tem gastrite?

76) Tem úlcera?

77) Já vomitou sangue?

78) Tem ou teve algum outro problema gastrointestinal?

Qual?

G) DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS

79) Tem desmaios freqüentes?

80) Tem cefaléias (dores de cabeça) freqüentes?

81) Tem nevralgia na face?

82) Tem convulsões?

83) É epilético?

84) Já fez tratamento psiquiátrico?

Quando?

Por que?

85) Está estressado?

86) Tem ou teve algum outro problema neurológico?

Qual?

H) DISTÚRBIOS RENAIS

87) Tem ou teve nefrite?

88) Tem insuficiência renal?

Faz hemodiálise?

89) Tem poliúria? (Urinar grandes volumes)

90) Tem polaciúria? (Urinar muitas vezes)

91) Tem disúria? (Dor ao urinar)

92) Tem cistite?

93) Tem ou teve algum outro problema renal?

Qual?

I) DISTÚRBIOS SANGUÍNEOS

94) Tem anemia?

95) Tem leucemia?

96) Tem hemofilia?

97) Já realizou transfusões de sangue?

Por que?

98) Já teve hemorragia? Em que região?

Por que?

99) Tem ou teve algum outro problema sanguíneo?

Qual?

J) DISTÚRBIOS DAS ARTICULAÇÕES/OSSOS

100) Já fraturou algum osso?

De qual região?

101) Já sofreu politrauma de face?

102) Tem artrite?

103) Tem artrose?

104) Tem reumatismo?

105) Tem febre reumática?

106) Sofre de osteoporose?

107) Teve algum problema de calcificação de ossos?

108) Tem ou teve algum outro problema nas articulações e ossos?

Qual?

K)DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS

109) Tem alguma doença sexualmente transmissível?

Qual?

110) Tem ou teve blenorragia? (Gonorréia)

111) Tem ou teve sífilis?

112) Tem AIDS?

113) Tem ou teve hepatite?

114) Tem ou teve tuberculose?

115) Tem ou teve alguma doença infantil?

Quais?

116) Tem ou teve alguma outra doença transmissíveis?

Qual?

L) DISTÚRBIOS OFTÁLMICOS

117) Tem glaucoma?

M) DISTÚRBIOS HEPÁTICOS

118) Tem cirrose?

119) Tem ou teve algum outro problema hepático?

Qual?

N) DISTÚRBIOS SALIVARES

112) Tem salivação abundante?

121) Tem xerostomia? (pouca/ausência de saliva)

122) Tem cálculo salivar?

O) DISTÚRBIOS NA ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR

123) Range os dentes à noite?

124) Mastiga de um lado só?

Por que?

125) Sente dor na região próxima aos ouvidos?

126) Quando abre ou fecha a boca ouve algum estalido?

127) Sente dores no ouvido, cabeça, face, nuca, pescoço?

128) Tem dificuldade em abrir a boca?

129) Ao acordar, sente os músculos da face e/ou os dentes doloridos?

P) ANTECEDENTES FAMILIARES

130) Tem alguém doente na família?

Qual a moléstia?

131) Houve algum falecimento recente?

Qual o motivo?

132) Em sua família existe ou existiu algum caso de:

- câncer?

- diabetes?

- infarto?

- hipertensão?

- problemas renais?

Tem ou já teve algum outro problema de saúde não mencionado neste questionário?

Qual?

Declaro que os dados, inclusive cadastrais, por mim mencionados são verdadeiros. Comprometo-me a informar qualquer alteração no meu quadro de saúde atual.

____________________, _____ de _______________________ de 20___

_____________________________________________

assinatura do paciente ou responsável legal


EXAME CLÍNICO

ASPECTO GERAL DO PACIENTE

1) INSPEÇÃO LOCO-REGIONAL (extra-oral)

erupções -

nódulos -

musculatura -

manchas -

cadeia ganglionar -

cicatrizes -

assimetria face e pescoço -

exoftalmia -

glândulas salivares -

outros -

2) INSPEÇÃO BUCO-DENTÁRIA (intra oral)

lábios -

bochechas -

espaço retromolar -

língua -

base da língua -

assoalho bucal -

palato -

amigdalas -

limite oro-faríngeo -

dentes ausentes -

dentes supra numerários -

dentes retidos -

diastema -

freios/bridas -

atrição/abrasão/erosão -

hipoplasia de esmalte -

manchas -

induto -

cálculo/tártaro -

retração gengival -

gengivas -

mobilidade dental -

oclusão -

anomalidade na fala -

higiene oral -

fluxo salivar -

outros -

3) SINAIS VITAIS

pulso:……………………………………………………….(normal 60 a 90 bpm)

pressão arterial:…………………………………………..(normal <90mm Hg/130mm Hg)

freqüência respiratória:………………………………….(normal 15 a 20 mov/min)

temperatura:………………………………………………(normal 36,8 + 0,2ºC)

4) RADIOGRAFIAS

paciente trouxe radiografias? Quais?

trouxe modelos? Quais?

OBSERVAÇÕES: (Anotações do C.D.)

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

____________________, _____ de ___________________ de 20___

_____________________________________________

assinatura do paciente ou responsável legal


ODONTOGRAMA

PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
1ª OPÇÃO
…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

___________,__ de __________ de 20___

_______________________________

Assinat. paciente ou Resp. Legal

2ª OPÇÃO
…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

___________,__ de __________ de 20___

_______________________________

Assinat. paciente ou Resp. Legal


TRATAMENTO REALIZADO
DATA DENTE TRABALHO