ANAMNESE
Este prontuário é estritamente
confidencial, devendo ser respondido com honestidade para que seu
tratamento possa ser corretamente planejado e executado. Sinta-se a
vontade para questionar-nos em caso de possíveis dúvidas.
1)
MOTIVO PELO QUAL VOCÊ ESTÁ NOS PROCURANDO:
........................................................................................................................
2)
O QUE VOCÊ GOSTARIA QUE FOSSE FEITO PARA RESOLVER O SEU PROBLEMA
ODONTOLÓGICO:
........................................................................................................................
3)
QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE GERAL ODONTOLÓGICO.
Quando
for compatível com a pergunta, responda SIM, NÃO ou NÃO
SEI.
A)
ODONTOLÓGICO
4)
Com qual freqüência você visita o seu dentista?
5)
Quando foi sua última consulta?
6)
Você já se submeteu a algum(s) dos tratamentos abaixo?.
-
profilaxia (limpeza, polimento, flúor, escovação)
-
periodontia (tratamento de gengiva, raspagens)
-
prótese (coroa, ponte móvel, ponte fixa, dentadura, pivot, coroa de
jaqueta)
-
endodontia (tratamento de canal)
-
cirurgia (extração dentária, tumores, lesões de tecidos moles,
cistos, freio labial e lingual)
-
ortodontia (aparelho de correção)
-
dentística (restaurações, incrustações)
-
implantodontia (implantes)
-
radiologia (radiografias)
-
outros: quais?
7)
Quantas vezes por dia escova seus dentes?
8)
Sua escovação foi orientada por algum profissional?
9)
Usa fio dental?
10)
Sua gengiva costuma sangrar?
11)
Seus dentes são sensíveis à mudança de temperatura?
12)
Seus dentes são sensíveis a alimentos doces?
13)
Tem hábito de chupar os dedos?
14)
Tem hábito de morder objetos?
15)
Freqüentemente morde a língua, lábios, bochechas?
16)
Costuma respirar pela boca?
17)
Tem hábito de tomar café ou refrigerante?
18)
Costuma ter aftas freqüentemente?
19)
Tem herpes labial?
20)
Já notou alguma mobilidade em seus dentes?
21)
Realiza ou já realizou quimioterapia ou radioterapia?
Por
que?
22)
Já residiu em área rural?
23)
Teve outras profissões?
Qual?
24)
Está sob tratamento médico?
Qual?
25)
Toma algum medicamento?
Qual?
26)
Toma anticoncepcional?
27)
Já se submeteu a alguma cirurgia?
Qual?
28)
Já foi hospitalizado?
Por
que?
29)
Perdeu ou ganhou peso ultimamente?
Por
que?
30)
Pratica esportes ou exercícios físicos?
Qual?
Com
que freqüência?
Desde
quando?
31)
Está grávida?
Quantos
meses?
32)
Consome bebida alcoólica?
Qual?
Com
que freqüência?
Desde
quando?
33)
Fuma?
34)
Consome drogas?
Qual?
Com
qual freqüência?
Desde
quando?
B)
ALERGIA
35)
Já tomou ou toma:
Anticoagulantes?
Anticonvulsivantes?
(Hidantoína)
Tranqüilizantes?
Anti-histamínico?
Analgésico?
AAS?
Dipirona?
Antibiótico?
Penicilina?
Benzatacil?
Corticosteróide?
Sulfa?
36)
Teve reação a algum medicamento?
Qual?
37)
Já se submeteu a anestesia dentária?
Teve
alguma reação?
38)
Já se submeteu a anestesia geral?
Por
que?
39)
Tem alergia a algum alimento?
40)
Tem alergia a algum cosmético?
41)
Já teve urticária?
42)
Tem ou teve algum outro problema alérgico?
Qual?
C)
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS
43)
Tem ou teve pneumonia?
44)
Tem ou teve sinusite?
45)
Tem ou teve rinite?
46)
Tem ou teve bronquite?
47)
Tem ou teve asma?
48)
Tem ou teve hemoptise? (Escarrar sangue)
49)
Tem ou teve pneumoconiose?
50)
Tem ou teve enfisema pulmonar?
51)
Tem ou teve algum outro problema respiratório?
Qual?
D)
DISTÚRBIOS CARDIOVASCULARES
52)
Possui alguma prótese cardíaca?
53)
Usa marcapasso?
54)
Sente palpitações?
55)
Sente dores no peito?
56)
Sente falta de ar ou cansaço a esforços leves?
57)
Com quantos travesseiros você dorme?
58)
É hipotenso? (Pressão baixa)
59)
É hipertenso? (Pressão alta)
60)
Sangra muito quando se corta ou quando extrai dentes?
61)
Tem varizes?
62)
Já teve infarto?
63)
Já sofreu AVC? (Acidente váculo-cerebral/derrame)
64)
Costuma ter pés e pernas inchados?
65)
Tem ou teve algum problema cardio-vascular?
Qual?
E)
DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS
66)
Tem polifagia? (Come demais)
67)
Polidpsia? (Muita sede)
68)
É diabético?
69)
Sua menstruação é regular?
70)
Tem hipotireodismo?
71)
Tem hipertireodismo?
72)
Hiperparatireodismo?
73)
Está amamentando?
74)
Tem ou teve algum outro problema endócrino?
Qual?
F)
DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS
75)
Tem gastrite?
76)
Tem úlcera?
77)
Já vomitou sangue?
78)
Tem ou teve algum outro problema gastrointestinal?
Qual?
G)
DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS
79)
Tem desmaios freqüentes?
80)
Tem cefaléias (dores de cabeça) freqüentes?
81)
Tem nevralgia na face?
82)
Tem convulsões?
83)
É epilético?
84)
Já fez tratamento psiquiátrico?
Quando?
Por
que?
85)
Está estressado?
86)
Tem ou teve algum outro problema neurológico?
Qual?
H)
DISTÚRBIOS RENAIS
87)
Tem ou teve nefrite?
88)
Tem insuficiência renal?
Faz
hemodiálise?
89)
Tem poliúria? (Urinar grandes volumes)
90)
Tem polaciúria? (Urinar muitas vezes)
91)
Tem disúria? (Dor ao urinar)
92)
Tem cistite?
93)
Tem ou teve algum outro problema renal?
Qual?
I)
DISTÚRBIOS SANGUÍNEOS
94)
Tem anemia?
95)
Tem leucemia?
96)
Tem hemofilia?
97)
Já realizou transfusões de sangue?
Por
que?
98)
Já teve hemorragia? Em que região?
Por
que?
99)
Tem ou teve algum outro problema sanguíneo?
Qual?
J)
DISTÚRBIOS DAS ARTICULAÇÕES/OSSOS
100)
Já fraturou algum osso?
De
qual região?
101)
Já sofreu politrauma de face?
102)
Tem artrite?
103)
Tem artrose?
104)
Tem reumatismo?
105)
Tem febre reumática?
106)
Sofre de osteoporose?
107)
Teve algum problema de calcificação de ossos?
108)
Tem ou teve algum outro problema nas articulações e ossos?
Qual?
K)DOENÇAS
TRANSMISSÍVEIS
109)
Tem alguma doença sexualmente transmissível?
Qual?
110)
Tem ou teve blenorragia? (Gonorréia)
111)
Tem ou teve sífilis?
112)
Tem AIDS?
113)
Tem ou teve hepatite?
114)
Tem ou teve tuberculose?
115)
Tem ou teve alguma doença infantil?
Quais?
116)
Tem ou teve alguma outra doença transmissíveis?
Qual?
L)
DISTÚRBIOS OFTÁLMICOS
117)
Tem glaucoma?
M)
DISTÚRBIOS HEPÁTICOS
118)
Tem cirrose?
119)
Tem ou teve algum outro problema hepático?
Qual?
N)
DISTÚRBIOS SALIVARES
112)
Tem salivação abundante?
121)
Tem xerostomia? (pouca/ausência de saliva)
122)
Tem cálculo salivar?
O)
DISTÚRBIOS NA ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR
123)
Range os dentes à noite?
124)
Mastiga de um lado só?
Por
que?
125)
Sente dor na região próxima aos ouvidos?
126)
Quando abre ou fecha a boca ouve algum estalido?
127)
Sente dores no ouvido, cabeça, face, nuca, pescoço?
128)
Tem dificuldade em abrir a boca?
129)
Ao acordar, sente os músculos da face e/ou os dentes doloridos?
P)
ANTECEDENTES FAMILIARES
130)
Tem alguém doente na família?
Qual
a moléstia?
131)
Houve algum falecimento recente?
Qual
o motivo?
132)
Em sua família existe ou existiu algum caso de:
-
câncer?
-
diabetes?
-
infarto?
-
hipertensão?
-
problemas renais?
Tem
ou já teve algum outro problema de saúde não mencionado neste
questionário?
Qual?
Declaro
que os dados, inclusive cadastrais, por mim mencionados são
verdadeiros. Comprometo-me a informar qualquer alteração no meu
quadro de saúde atual.
____________________,
_____ de _______________________ de 20___
_____________________________________________
assinatura
do paciente ou responsável legal
|
